Kann medizinisches Cannabis bei Schmerzen helfen? | GH Academy

Schmerzen und die Behandlung mit medizinischem Cannabis Key Facts

Chronische Schmerzen spielen eine entscheidende Rolle im deutschen Gesundheitssystem und beeinflussen erheblich die Lebensqualität der Betroffenen. In Deutschland sind Millionen von Menschen von verschiedenen Schmerzformen betroffen, darunter Rücken- und Kopfschmerzen, Arthrose sowie neuropathische Beschwerden. Nach Stand aus dem Jahr 2022 leiden etwa 23 Mio. Deutsche unter chronischen Schmerzen, wobei rund ein Viertel von ihnen durch die Schmerzen im Alltag deutlich eingeschränkt ist¹. Mehr als 3 Mio. sind zudem schwer schmerzkrank und bei 2,2 Mio. stellt der Schmerz eine komplexe, eigenständige, psychosoziale Erkrankung dar. Die gesellschaftlichen Auswirkungen von Schmerzerkrankungen sind erheblich, resultieren in Arbeitsausfällen, Frühverrentungen und einer gesteigerten Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen.

Die ganzheitliche Behandlung von Schmerzen erfordert eine breite Palette von Gesundheitsversorgungsdienstleistungen, einschließlich Medikamenten, Physiotherapie, psychologischer Unterstützung und in einigen Fällen auch interventioneller Maßnahmen oder chirurgischer Eingriffe. In der deutschen Schmerzmedizin wird aktiv an innovativen Therapieansätzen gearbeitet, die nicht nur Symptome, sondern auch Ursachen adressieren sollen.

In diesem Zusammenhang sind die Inhaltsstoffe der Cannabispflanze in den Fokus der Untersuchungen gerückt. Die Wirkstoffe aus der Hanfpflanze kommen zum Einsatz, wenn der Leidensdruck der Patient:innen hoch und das analgetische Standardrepertoire vollständig ausgeschöpft ist.

Seit dem Jahr 2017 haben Ärzte die Befugnis, Patient:innen mit schwerwiegenden Erkrankungen und bei fehlenden Therapiealternativen medizinisches Cannabis zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen zu verschreiben. Dies hat besonders unter Schmerzpatient:innen hohe Erwartungen und eine große Hoffnung auf medizinische Präparate auf Cannabis-Basis geweckt.

Im Rahmen der von uns durchgeführten Patientenbefragung gaben 41 % der Teilnehmenden an, dass Schmerzen der Hauptgrund für ihre Cannabismedikation sind. Schmerzen verursachen bei den Befragten neben Schlafstörungen auch Einschränkungen im Alltag sowie Stress im Beruf und damit Sorgen um die finanzielle Sicherheit, die sich ihrerseits negativ auf den Schlaf auswirken oder für depressive Verstimmungen verantwortlich sind. Zu einem ähnlichen Ergebnis kam die Begleiterhebung des BfArM². Auch dort stellten Schmerzpatient:innen mit 76 % die größte Patientengruppe dar.

Tatsächlich wird in Literaturübersichten häufig darauf hingewiesen, dass die beste Evidenz für die Wirksamkeit von Medizinalcannabis im Bereich chronischer Schmerzen vorliegt. Durchschnittlich zeigen randomisierte, kontrollierte Studien eine 30-prozentige Verbesserung der Schmerzen mit moderater Evidenzgewissheit³. Diese Verbesserung wird von den Patient:innen als signifikant empfunden⁴, insbesondere weil es sich in den meisten Fällen um langfristig therapieresistente chronische Schmerzpatient:innen handelt, die mit Cannabinoiden behandelt werden.

Rolle des Endocannabinoidsystems ECS

Die Wirkung der Cannabinoide Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) wird über das Endocannabinoidsystem bzw. die körpereigenen Cannabinoidrezeptoren vermittelt. Diese Rezeptoren gehören zur Gruppe der G-Protein-gekoppelten Rezeptoren, wobei die zentralen Mitglieder die Cannabinoidrezeptoren 1 (CB1) und 2 (CB2) sind. CB1-Rezeptoren, die für viele der psychoaktiven Effekte von Cannabinoiden verantwortlich sind und durch das THC aktiviert werden, sind vorrangig im zentralen Nervensystem lokalisiert. Im Gegensatz dazu findet man CB2-Rezeptoren hauptsächlich in Immunzellen und blutbildenden Zellen, jedoch auch in Neuronen^5,6. Zudem interagieren Cannabinoidrezeptoren mit verschiedenen anderen Rezeptoren, wie zum Beispiel mit Opioidrezeptoren.

THC, das psychoaktive Cannabinoid, bindet hauptsächlich an CB1-Rezeptoren. Diese Aktivierung kann die Freisetzung von Neurotransmittern wie Gamma-Aminobuttersäure (GABA) beeinflussen⁷ und die Schmerzwahrnehmung modulieren⁸.

CBD, ein weiteres wichtiges Cannabinoid, interagiert nicht direkt mit CB1- oder CB2-Rezeptoren, sondern beeinflusst die Signalweiterleitung indirekt. Es kann die Wirkung von Enzymen beeinflussen, die für den Abbau von körpereigenen Endocannabinoiden verantwortlich sind. Durch die Verlängerung der Wirkdauer von Endocannabinoiden kann CBD möglicherweise schmerzlindernde Effekte haben.

Die Stimulation von CB2-Rezeptoren in peripheren Immunzellen und Keratinozyten kann ebenso die Wahrnehmung von Schmerzen beeinflussen, indem sie die Freisetzung schmerzauslösender Moleküle reduziert. Im Rückenmark kann die Aktivierung von CB2-Rezeptoren zudem zu einer Hemmung der neuronalen Sensibilisierung führen, indem die Immunreaktion moduliert wird⁸.

Klinische Studien zum Einsatz von Cannabis bei chronischen Schmerzen

Die gegenwärtige Standardtherapie für chronische Schmerzen orientiert sich in der Regel an der analgetischen Leiter der Weltgesundheitsorganisation. Hierbei wird die Schmerzbehandlung in drei Stufen durchgeführt, abhängig vom Erfolg der vorherigen Behandlungsmaßnahmen. Anfänglich werden geringere Schmerzen mit Nicht-Opioiden behandelt, wie zum Beispiel nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAIDs). Wenn diese Maßnahme nicht den gewünschten Erfolg zeigt, erfolgt die Therapie mit schwachen Opioiden wie Hydrocodon oder Codein, wohingegen der Einsatz starker Opioide erst im letzten Schritt in Betracht gezogen wird.

Trotz ihrer vergleichsweise kurzen Verwendungsdauer in der Schmerztherapie werden Cannabinoide bereits als Zweit- oder Drittlinienbehandlung bei einigen neuropathischen Schmerzsyndromen angewendet.

Whiting und sein Forschungsteam⁹, ebenso wie Lynch und Campbell¹⁰, haben in ihren Untersuchungen die verfügbaren Studien zum Zeitpunkt der Analyse ausgewertet, die Daten von insgesamt über 6500 Teilnehmern umfassten. In beiden Metaanalysen kamen die Autoren zu dem Ergebnis, dass Cannabis wirksam und vergleichsweise sicher ist.

Ähnliche Ergebnisse liefert eine italienische Studie mit 338 Patient:innen, die ebenfalls eine signifikant verringerte Schmerzintensität feststellen konnte¹². Zudem wurde eine signifikante Reduktion der Einschränkungen durch den Schmerz, der Angst der Patient:innen und ihrer Depressionen festgestellt.

In einer doppelblinden, randomisierten und Placebo-kontrollierten Studie konnte mittels Inhalation von THC eine signifikante Verringerung der Schmerzintensität bei einer kleinen Patientgruppe nachgewiesen werden¹³. Die Nebenwirkungen waren mild und haben sich meist spontan aufgelöst.

Eine Kohorten-Studie aus dem Jahr 2021, bei der 468 Patient:innen mit orthopädischen Beschwerden eingeschlossen wurden, zeigte die Wirksamkeit von medizinischem Cannabis drei, sechs und zwölf Monate nach Beginn der Therapie¹⁴. Die Nutzung von Cannabis brachte signifikante Verbesserungen der Schmerzen, Funktion und Lebensqualität.

Eine zusammenfassende Übersichtsarbeit von Wang und seinen Kolleg:innen zeigt, dass es moderate bis starke Evidenz gibt, dass orales Cannabis zu einer signifikanten, aber durchschnittlich geringen Verbesserung der Schmerzen aber daneben auch zu einer gesteigerten physischen Funktionalität und erhöhten Schlafqualität bei Patient:innen mit chronischen Schmerzen führt ¹⁵.

Cannabinoid-Therapie zur Opiatreduktion

Cannabinoide sind besonders interessant als begleitende Therapie zu Opioiden in der Schmerztherapie, da sie physiologische Synergien in der Schmerzlinderung erzeugen. Cannabinoidrezeptoren bilden Rezeptorheterodimere mit Opioidrezeptoren^16,17. Durch die simultane Aktivierung beider Rezeptoren wird die schmerzlindernde Wirkung im Vergleich zur individuellen Aktivierung verstärkt^17,18. Dies ist besonders wünschenswert, da Cannabinoide, entgegen der ähnlichen Stigmatisierung in der Allgemeinbevölkerung, ein deutlich geringeres Missbrauchspotenzial als Opioide aufweisen.

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2015, veröffentlicht im Journal PAIN, ergab einen missbräuchlichen Gebrauch von 17 Prozent bei allen Opioid-Patient:innen, wobei mindestens 20 Prozent aller Patient:innen süchtig werden¹⁹. Im Vergleich dazu liegt das Missbrauchspotenzial von medizinischem Cannabis laut einer Zwischenauswertung der deutschen Begleiterhebung zu Medizinalcannabis lediglich bei 0,1 Prozent²⁰.

Beobachtungsstudien liefern bereits umfassende Evidenz für die positiven Auswirkungen von Cannabinoiden als Opioid-Adjuvantien. In einer Kohortenstudie von Renslo et al. aus dem Jahr 2022 wurde beispielsweise ein signifikanter durchschnittlicher Rückgang der Opioiddosis festgestellt. Beeindruckenderweise konnten 37,5 % der Patient:innen sogar vollständig auf Opioide verzichten. Ähnlich vielversprechende Ergebnisse zeigen sich in zahlreichen weiteren Beobachtungsstudien. Folgende Übersicht stellt einige Ergebnisse dar, in denen der Einfluss von Cannabis auf den Opioidkonsum untersucht wurde:

• Renslo et al. 2022²¹: Verringerung der Opioid-Dosis (MME/Tag) von 18,2 auf 9,8; 37,5 % vollständiges Absetzen der Opioide
  
• Benedict et al. 2022²²: mind. 67 % Rückgang der täglichen MME/Patient
  
• Gastmeier et al. 2022²³: Verringerung der Opioid-Dosis um 24 mg/Tag MME bzw. 50 %; Verringerung war unabhängig von CAM-Dosis, Alter, Geschlecht
  
• Aviram et al. 2021²⁴: Der Verbrauch von Schmerzmitteln ging von 46 auf 28 % zurück
  
• Greis et al. 2021²⁵: 73 % der Schmerzpatient:innen beendeten oder verringerten ihre Opioid-Dosis und 31 % setzten Benzodiazepine ab
  
• Lucas et al. 2021²⁶: Herabsetzung der Opioid-Dosis um 78 %; ähnliche Verringerungen auch in anderen Klassen von Schmerzmedikamenten
  
• Safakish et al. 2020²⁷: Signifikante Verringerung der oralen MME durch Medizinalcannabis
  

Bisher ist die Evidenz zur Verringerung der Opioide nicht gleichmäßig über verschiedene Studientypen verteilt. Der Nachweis der Wirksamkeit aus randomisierten, kontrollierten Studien, fehlt bisher. Daher schlussfolgern viele Expert:innen in Reviews, dass die opioidsparende Auswirkung einer begleitenden Cannabistherapie noch nicht sichergestellt ist⁴. Wird jedoch das Nebenwirkungsprofil von Cannabinoiden mit dem von Opioiden verglichen, so wird die therapeutische Relevanz des Effekts deutlich. Eine Verschreibung von Cannabinoiden anstelle von Opioiden in der Schmerzmedizin könnte somit zur Sicherheit der Patient:innen beitragen.

Fazit

Prinzipiell entfaltet Cannabis eher eine unspezifische Wirkung, konzentriert sich jedoch hauptsächlich darauf, die Übertragung von Schmerzsignalen zu drosseln. Die Informationen über Schmerz werden weiterhin an das Gehirn weitergeleitet, jedoch in ihrer Intensität reduziert. Viele beschreiben, dass die Schmerzen zwar noch vorhanden sind, aber sie werden gedämpft wahrgenommen. Insbesondere im Umgang mit chronischen Schmerzen kann dies äußerst hilfreich sein. Zudem kann medizinisches Cannabis seine Wirkung auch in anderen Dimensionen entfalten. Die Cannabis-Therapie führt häufig zu Verbesserungen im Schlaf, der physischen Funktionalität¹⁵ und dem Appetit der Patient:innen³. In vielen Studien wird daher eine generelle Steigerung der Lebensqualität bei Schmerzpatient:innen durch medizinisches Cannabis festgestellt²⁸.

Es bleibt zu hoffen, dass weiterführende Forschungsansätze bzw. qualitativ hochwertige Studien mehr Erkenntnisse zur Wirksamkeit der Cannabis-basierten Therapie liefern und so die Beachtung der Cannabinoide in den Leitlinien zur Behandlung chronischer Schmerzen rechtfertigen.

Quellen:

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