Einsatz von medizinischem Cannabis bei entzündlichen Darmerkrankungen | GH Academy
Die beiden häufigsten chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) sind Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. In Deutschland geht man von ca. 250.000 Morbus Crohn- und 400.000 Colitis ulcerosa-Patienten aus1. Morbus Crohn kann jeden Teil des Verdauungstrakts von Mund bis Anus betreffen, wobei der Dünndarm und der Übergang zum Dickdarm am häufigsten betroffen sind2. Die Erkrankung verursacht Entzündungen und Geschwüre, die bis in die tiefen Schichten der Darmwand eindringen können. Häufige Symptome sind Bauchschmerzen, Durchfall, Gewichtsverlust, Erschöpfung und manchmal auch extraintestinale Symptome, die andere Organe betreffen können. Colitis ulcerosa konzentriert sich auf den Dickdarm und das Rektum2. Dabei kommt es zu Entzündungen und Geschwüre in der Schleimhaut des Dickdarms. Typische Symptome sind anhaltender Durchfall, Bauchschmerzen, Blut im Stuhl und das Bedürfnis, oft zur Toilette zu müssen.
Die genauen Ursachen von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind unbekannt, aber es gibt mittlerweile einige Studien, die eine genetische Vorbelastung nachweisen. Zudem spielen immunologische und Umweltfaktoren ebenfalls eine Rolle. Da diese Erkrankungen chronisch sind, ist eine lebenslange Behandlung erforderlich. Die Symptome können variieren, man spricht auch von einem schubförmigen Verlauf, der bei verschiedenen Personen sehr unterschiedlich sein kann.
Aus diversen Untersuchungen ist bereits bekannt, dass Cannabinoide entzündungshemmend bei einer Vielzahl von Erkrankungen wirken können. In der Übersichtsarbeit von Holloman und seinen Kolleg:innen ist beschrieben, wie die durch Cannabinoide verursachten epigenetischen Modulationen zur Unterdrückung von Entzündungen führen und dazu beitragen, neue Wege zu identifizieren, die zur Bekämpfung von entzündlichen Krankheiten genutzt werden können3. In diesem Zusammenhang stellen Cannabis-basierte Arzneimittel einen vielversprechenden Ansatz für neuartige Therapien der CED dar. Der vorliegende Bericht erläutert die Rolle des Endocannabinoidsystems bei der Ausbildung von CED und gibt den aktuellen Stand der Forschung bzw. die Ergebnisse durchgeführter Studien wieder.
Rolle des Endocannabinoidsystems ECS
Untersuchungen haben gezeigt, dass es sowohl Cannabinoid (CB)-Rezeptoren als auch Endocannabinoide im Darm bzw. der Darmschleimhaut gibt4. Bei Patienten mit CED gerät das Immunsystem des Darms aus dem Gleichgewicht und reagiert unangemessen auf Bakterien und/oder andere Antigene. Infolgedessen wird eine Entzündungskaskade ausgelöst, die eine Behandlung erfordert, um die Immunaktivierung des Körpers zu unterdrücken5. In diesem Zusammenhang fanden Forscher:innen heraus, dass dem CB2-Rezeptor möglicherweise eine Schlüsselrolle bei der Regulierung abnormaler Bewegungsfähigkeit des Darmes, der Modulation von Darmentzündungen und der Begrenzung von Empfindlichkeit und Schmerzen zukommen kann5. Laut den Forscher:innen stellen die CB2-Rezeptoren ein Unterdrückungssystem und einen pathophysiologischen Mechanismus für die Auflösung der Entzündungskaskade dar. Daher stellt die Aktivierung von CB2-Rezeptoren ein sehr vielversprechendes therapeutisches Ziel bei (chronischen) Entzündungen im Darm dar.
Eine weitere Arbeitsgruppe beschäftigte sich mit der Rolle des CB1-Rezeptors bei der Pathogenese entzündlicher Darmerkrankungen6. Im Verdauungstrakt gibt es demnach Hinweise auf hohe Konzentrationen von Endocannabinoiden (Anandamid und 2-Arachidonoylglycerin [2-AG]) und Enzymen, die an der Synthese und dem Metabolismus von Endocannabinoiden beteiligt sind (Abb. 1). Immunhistochemische Studien haben das Vorhandensein von CB1-Rezeptoren an Nervengeflechten entlang des Verdauungstrakts gezeigt. Pharmakologische Studien haben ergeben, dass die Aktivierung von CB1-Rezeptoren eine Entspannung des unteren Ösophagusschließmuskels, eine Hemmung der Magenmotilität und Säuresekretion sowie der Darmmotilität und -sekretion bewirkt. Es wurde festgestellt, dass das endogene Cannabinoidsystem an der physiologischen Kontrolle der Kolonmotilität und an einigen pathophysiologischen Zuständen beteiligt ist, darunter paralytischer Ileus, Darmentzündung und Choleratoxin-induzierte Diarrhöe. Cannabinoide haben auch antiemetische Wirkungen, die durch die Aktivierung von zentralen und peripheren CB1-Rezeptoren vermittelt werden. Die Forschenden schlussfolgern, dass die pharmakologische Modulation des endogenen Cannabinoidsystems ein neues therapeutisches Ziel für die Behandlung einer Reihe von Magen-Darm-Erkrankungen darstellen könnte, darunter Übelkeit und Erbrechen, Magengeschwüre, Diarrhöe, paralytischer Ileus, entzündliche Darmerkrankungen, Darmkrebs und gastroösophagealer Reflux.
Zudem ist medizinisches Cannabis möglicherweise in der Lage, Schmerzen, die im Rahmen der Darmerkrankung auftreten, zu lindern, indem es die Krämpfe des Darms sowie die Flüssigkeitsausscheidung reduziert7.
Im Jahr 2018 ist es Forscher:innen gelungen, den biologischen Mechanismus zu finden, wie Cannabis bei CED die Entzündungsprozesse lindern kann9. Ist der Körper mit einem Krankheitserreger infiziert, reagiert er mit der gesteigerten Produktion von Neutrophilen, die zur Bekämpfung von Erregern dienen. Wenn die Immunzellen jedoch übermäßig stark reagieren, können sie das Darmepithel zerstören. Um diese Überreaktion der Immunzellen zu stoppen, werden spezielle Moleküle entsendet, um somit den Entzündungsvorgang abzubrechen. Die Wissenschaftler:innen fanden heraus, dass speziell an diesem Prozess Endocannabinoide beteiligt sind. Experimente an Mäusen und menschlichen Zelllinien zeigten, dass das Fehlen der Endocannabinoide dazu führt, dass der Körper den Entzündungsprozess nicht mehr kontrollieren kann und schlussendlich die Neutrophilen die schützende Darmschicht zerstören. Die Forschenden vermuten, dass Cannabis die natürlichen Cannabinoide ersetzen kann und somit die gleiche entzündungshemmende Wirkung wie Endocannabinoide hervorrufen kann.
Klinische Studien zum Einsatz von Cannabis bei entzündlichen Darmerkrankungen
Im Rahmen der BfArM-Begleiterhebung wurden erste Zahlen zur Verschreibung Cannabis-haltiger Arzneimittel bei CED erhoben bzw. veröffentlicht10. Der Anteil der Patienten mit CED betrug 1,1 % an der Gesamtzahl. Dabei wurden Blüten im Vergleich zu Cannabisextrakt und Dronabinol deutlich häufiger verordnet.
Bei einer Umfrage am Klinikum in Saarbrücken und der Klinik für Integrative Medizin und Naturheilkunde in Bamberg wurden 417 CED-Patient:innen hinsichtlich der Einnahme von Cannabis befragt. Das Durchschnittsalter der Teilnehmenden betrug 41 Jahre, wobei etwa 55 % unter Colitis ulcerosa litten und etwa 43 % an Morbus Crohn erkrankt waren11. Von den Befragten gaben 17,5 % an, in der Vergangenheit Cannabis zu Freizeitzwecken konsumiert zu haben, während 7,5 % angaben, derzeit Cannabisprodukte entweder illegal oder auf ärztliche Anweisung hin zu konsumieren. 83 % der derzeitigen Cannabiskonsumenten unter den Befragten berichteten eine subjektive Verbesserung ihrer Symptome, einschließlich bei Bauchschmerzen oder Schlafproblemen. Etwa 72 % gaben an, dass Cannabis ihnen bei der Bewältigung von Ängsten und Sorgen half, während der Appetit bei etwa 67 % verbessert wurde. Zudem sagten 61 %, dass Cannabis die Übelkeit reduzierte, und bei 56 % wurde eine Verringerung von Durchfall beobachtet.
Weitere Umfragen und kleine Studien zeigen ebenfalls, dass viele Patient:innen, die an CED leiden, Cannabis einnehmen, um ihre Symptome, vor allem Schmerzen, Übelkeit, Appetitlosigkeit und Durchfall zu lindern 12, 13, 14. Einige von ihnen gaben an, seltener Notaufnahmen aufzusuchen und, dass sich die Symptome weniger stark auf ihr tägliches Leben auswirken15. Allerdings stellte die Studie von Storr neben dem positiven Effekt auf die Symptome auch ein höheres Risiko für chirurgische Eingriffe bei den Morbus Crohn Patient:innen fest, die Cannabis für sechs Monate oder länger konsumierten16. Als mögliche Erklärung führten sie ein Maskieren der Beschwerden, bei weiterhin entzündlichen Prozessen im Darm an. Als weitere mögliche Ursache wurde ein profibrotischer Effekt von Cannabis diskutiert.
Eine israelische Forschergruppe fand in einer retrospektiven Beobachtungsstudie mit 30 Morbus Crohn Patient:innen heraus, dass medizinisches Cannabis mit einer Verbesserung der Krankheitsaktivität und einer Verringerung des Einsatzes anderer Medikamente verbunden war17.
Diese Ergebnisse veranlassten die Forscher:innen zur Durchführung einer weiteren randomisierten, Placebo-kontrollierten Studie18. Die Studie umfasste 21 aktive Morbus-Crohn-Patient:innen, die täglich zweimal 115 mg THC oder Placebo für acht Wochen erhielten. Eine vollständige Remission wurde bei 5/11 Patient:innen in der Cannabisgruppe und 1/10 in der Placebogruppe beobachtet. Ein klinisches Ansprechen (Verbesserung der Symptomatik, gesteigerter Appetit und bessere Schlafqualität) wurde bei 10/11 Probanden in der Cannabisgruppe und 4/10 in der Placebogruppe erfasst. Die Behandlung wurde gut vertragen und zeigte keine Nebenwirkungen.
Eine weitere Studie, bei der CBD anstelle von THC verwendet wurde, konnte die Ergebnisse nicht bestätigen19. 20 Probanden erhielten über einen Zeitraum von acht Wochen zweimal täglich 10 mg CBD. Trotz guten Sicherheitsprofils konnte in der Verumgruppe keine signifikante Verbesserung des klinischen Ansprechens im Vergleich zur Placebogruppe erreicht werden. Die Forschergruppe gab an, dass eine Ursache unter anderem in der niedrigen Dosierung liegen kann.
Die aktuellere doppelblinde, Placebo-kontrollierte Studie derselben Forschergruppe untersuchte die Wirksamkeit eines CBD-dominanten Cannabisextraktes zur Behandlung von Morbus Crohn. Dabei zeigte sich, dass eine Behandlung mit 160 mg/ml CBD und 40 mg/ml THC die klinischen Symptome und die Lebensqualität der Patient:innen signifikant verbesserte, ohne dabei Entzündungsmarker im Blut oder endoskopische Parameter zu ändern20. Somit scheint THC maßgeblich zur Wirksamkeit beizutragen.
Laut einer aktuellen Befragung unter 162 Erwachsenen, die an CED leiden, gaben 37 % an, Cannabis einzunehmen21. Des Weiteren fanden die Forscher heraus, dass 63 % es zur Symptomlinderung verwenden und nur 48 % der Patient:innen mit ihrem Arzt bzw. ihrer Ärztin über den Cannabisgebrauch sprechen. 88 % von allen Patient:innen gaben an, dass sie sich wohl fühlen würden, wenn sie über die Möglichkeit einer Cannabistherapie zur Behandlung der CED sprechen würden. Dies unterstreicht einmal mehr, dass die Selbsttherapie ohne Wissen des Arztes bzw. der Ärztin bei CED-Patient:innen relativ weit verbreitet ist.
Obwohl in einer 2018 durchgeführten doppelblinden, randomisierten und Placebo-kontrollierten Studie mit 60 Teilnehmenden die Remissionsraten am Ende der Behandlung mit einem CBD-reichen Pflanzenextrakt (28 %) und Placebo (26 %) ähnlich waren, fiel das Fazit der Forschenden dennoch positiv aus22. Sowohl die Gesamtbeurteilung des Schweregrades der Erkrankung durch den Arzt als auch der Gesamteindruck der Colitis Ulcerosa Patienten und die von den Patienten angegebene Lebensqualität verbesserten sich bei denen, die CBD-reichen Pflanzenextrakt einnahmen.
Vinci und seine Kolleg:innen kamen in ihrem systematischen Review zu der Schlussfolgerung, dass die Cannabinoid-Supplementierung als adjuvante Therapie die Erfolgschancen der Standardtherapie des Morbus Crohn während der Induktionsphase erhöhen kann23. Der mittlere Erkrankungsindex war bei Patienten, die mit Cannabinoiden behandelt wurden, stärker reduziert als unter Placebo. Eine Aussage über den möglichen Einsatz in der Erhaltungsphase ließ sich aus den gefundenen Daten nicht ableiten. Der Einsatz bei Colitis ulcerosa ist nicht empfohlen worden. Wenn überhaupt, kann eine niedrig dosierte Behandlung wirksamer sein als eine höhere Dosierung. Die Forscher:innen empfehlen zudem, den Grad der Krankheitsaktivität sowie Informationen auf Patientenebene wie genetische Prädisposition und Verhaltensmuster in weiteren Studien zu berücksichtigen.
Fazit
Derzeit gibt es vielversprechende Ergebnisse aus präklinischen Studien, die den positiven Effekt von Cannabis bei entzündlichen Darmerkrankungen stützen. Nichtsdestotrotz wurde eine Verringerung unabhängiger entzündungshemmender Marker bisher nicht nachgewiesen. Erste klinische Untersuchungen zeigen zudem, dass die Anwendung von medizinischem Cannabis in der Therapie von CED durch schmerzlindernde, entzündungshemmende und appetitsteigernde Wirkungen signifikant zur Minderung der Krankheitsbelastung beitragen kann. Dies wiederum führt zu einer Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen. Darüber hinaus ermöglicht eine Cannabistherapie möglicherweise eine Reduktion anderer Medikamente und trägt dazu bei, die mit diesen verbundenen Nebenwirkungen zu minimieren.
Ein zusätzliches bedeutendes Problem in der Therapie besteht darin, dass THC eine psychoaktive Substanz ist und gelegentlich erhebliche Nebenwirkungen hervorrufen kann. Wie kürzlich in zwei Übersichtsarbeiten aus der Cochrane Library hervorgehoben wurde, sind die Auswirkungen und die sichere Anwendung von Cannabis bei Morbus Crohn und Colitis Ulcerosa noch ungewiss8. Außerdem müssen die optimale Dosierung und die Art der Anwendung noch untersucht werden, so dass aktuell keine klare Empfehlung gegeben werden kann. Prinzipiell ist die Verwendung von medizinischem Cannabis als ergänzende Medizin für konventionelle therapieresistente Patienten mit CED durchaus möglich.
Es bleibt zu hoffen, dass zukünftig weitere klinische Untersuchungen mit einer größeren Anzahl an Teilnehmenden durchgeführt werden, um die Wirkweise von Cannabis und seinen Inhaltsstoffen vollständig klären zu können.
Quellen:
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Autor:
Dr. Nadine Herwig
Dr. Nadine Herwig studierte von 2006 bis 2010 Angewandte Naturwissenschaften an der Technischen Universität Bergakademie Freiberg. Ihre Promotion führte sie am Helmholtz-Zentrum in Dresden-Rossendorf am Institut für Radiopharmazie durch. Zu ihren bislang publizierten wissenschaftlichen Arbeiten gehören u. a. Originalartikel auf dem Gebiet der Hautkrebsforschung und der Biomarker.