Ratgeber

Cannabis als Medizin - Kostenübernahme Krankenkasse

Im März 2017 wurde die Verordnung von Cannabis zu medizinischen Zwecken durch die damalige Bundesregierung freigegeben. Ziel sollte die Wahl einer alternativen Behandlungsmethode, zugunsten der Patient:innen, sein. Rückblickend ist in den vergangenen Jahren einiges im Sinne des Patienten passiert; worin es jedoch nach wie vor Uneinigkeit gibt, ist die Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung.

Aktuelle Lage – wie ist der Stand und  was ist eine Kostenübernahme durch GKV
Im Zuge der Freigabe von Cannabis als Medizin wurde ebenfalls beschlossen, dass die Kosten für die gewählte Darreichungsform (genauer: getrocknete Blüten, Kapseln oder Extrakte), seitens der gesetzlichen Krankenkassen zu tragen sind. Hierfür müssen gewisse Vorgaben eingehalten und Voraussetzungen erfüllt werden.
Eine Kostenübernahme ist mittels eines begründeten Antrages bei der eigenen Krankenkasse vor der Erstverordnung zu beantragen. Es wird empfohlen, die Prüfung der Krankenkasse abzuwarten, bis diese Ihren Fall entschieden hat, bevor die erste Bestellung getätigt wird. Alternativ haben Patient:innen die Möglichkeit, die Kosten selbst zu tragen.

Unter welchen Voraussetzungen wird Cannabis als Medizin durch Ihre Krankenkasse getragen?

Für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen besteht bei Erfüllung folgender Voraussetzungen ein gesetzlicher Anspruch auf Kostenübernahme. Die hierfür vorgegebenen Voraussetzungen legt § 31Abs.6 des SGB V (5. Sozialgesetzbuch) fest. Zu diesen zählen:

  • Die Erkrankung des/der Patient:in muss schwerwiegend sein.

Eine genauere Definition, welche Erkrankungen schwerwiegender Natur sind, gibt der Gesetzgeber jedoch nicht vor. In einem anderen Kontext des SGB V wurde eine schwerwiegende Erkrankung als lebensbedrohlich definiert, bzw. wenn die Lebensqualität des/der Patient:in dauerhaft und nachhaltig beeinträchtigt wird.
Außerdem müssen die folgenden Kriterien erfüllt werden:

  • Es besteht keine alternative Therapiemöglichkeit bzw. kommt diese Alternative aus verschiedenen Gründen nicht zur Anwendung, oder ist bereits erfolgt.
  • Weiterhin muss Aussicht auf eine spürbare und positive Verbesserung der Symptomatik oder des Krankheitsverlaufs bestehen.
  • Verschreibende Mediziner:innen wurden bis zum 31.3.2022 dazu verpflichtet, zusätzlich die Daten ihrer Patient:innen für die anonymisierte Begleitforschung bereitzustellen und zu übermitteln.

Die anonymisierte Begleiterhebung wurde als Bedingung an die Freigabe von Cannabis zu medizinischen Zwecken gekoppelt. Ziel der nicht interventionellen wissenschaftlichen Begleiterhebung soll die Erstellung eines Studienberichts sein. Nach wie vor ist die Studienlage sehr unzureichend, weshalb in einem Zeitraum von 60 Monaten anonymisierte Daten von Patient:innen erhoben wurden. Das geplante Ende des Erhebungszeitraums war der 31.3.2022. Anschließend soll aus dem erstellten Studienbericht eine Richtlinie zur Leistungsgewährung für GKV (Gesetzliche Krankenversicherungen) abgeleitet werden. Diese Richtlinie soll später als Entscheidungsgrundlage dienen, ob Cannabis künftig als Regelleistung der Krankenkassen anerkannt wird. Vertragsärzt:innen, welche medizinisches Cannabis verordnen, waren verpflichtet an dieser Erhebung teilzunehmen. Hierfür stellte das BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) eine digitale und standardisierte Vorlage für Ihre:n Ärztin/Arzt zur Verfügung.

WICHTIG: Vor der Erstverordnung durch den/die verschreibende:n Mediziner:in muss der Antrag auf Kostenübernahme von der gesetzlichen Krankenversicherung genehmigt worden sein und vorliegen. Andernfalls müssen Patient:innen die Kosten selbst tragen.

Ablauf der Kostenübernahme

Während des Erstgesprächs ist es ratsam, den Antrag auf Kostenübernahme möglichst detailliert auszufüllen. Dieser muss, wie bereits erwähnt, unbedingt vor der ersten Verordnung von der Krankenkasse genehmigt werden. Doch Achtung! Hier lauern die größten Hürden. Schätzungen zufolge wird jeder dritte Antrag seitens der Krankenkassen abgelehnt. Hauptgründe dafür sind meist die unzureichende Studienlage oder ein nicht ausreichender oder absehbarer Therapieerfolg. Wir empfehlen Ihnen, diesen Antrag daher in Zusammenarbeit mit Ihrem/Ihrer behandelnden Mediziner:in auszufüllen. In den meisten Fällen wird der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) zur Beurteilung hinzugezogen. Sollte der MDK zur Überprüfung Ihres Antrags bestellt werden, werden Sie bzw. Ihr:e behandelnde:r Ärztin/Arzt aufgefordert, weitere Informationen zu der gewählten Therapieform und dem absehbaren Behandlungserfolg mitzuteilen. Da sich die Fragebögen zur Kostenübernahme der GVK stark ähneln, haben wir für Sie einen Fragebogen bereitgestellt, welcher die Übernahme für Sie und Ihre:n behandelnde:n Mediziner:in vereinfachen soll. Diesen können Sie bereits mit dem Antrag auf Kostenübernahme bei Ihrer Krankenversicherung einreichen.

Ihre Krankenkasse hat ab Antragseingang drei Wochen Zeit, diesen zu prüfen und über Ablehnung/Genehmigung zu entscheiden. Wird der MDK hinzugezogen, verlängert sich die Frist auf maximal fünf Wochen. Eine Ausnahme stellen hier jedoch Patient:innen dar, welche palliativ behandelt werden müssen. In diesen Fällen muss die Krankenkasse binnen drei Tagen über den Antrag entscheiden. Diese Frist wurde durch den Gesetzgeber im § 37b SGB V festgesetzt.
Laut § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V dürfen Krankenkassen die Kostenübernahme nur in begründeten Einzelfällen ablehnen. Wieso die Realität derzeit weit von dem Gesetzestext abweicht, kann nur gemutmaßt werden. Aus genannten Gründen empfehlen wir daher, bereits Studien oder andere Nachweise proaktiv zu liefern, um Verzögerungen oder Ablehnungen bestmöglich zu vermeiden.

Wenn Sie die Kostenübernahme erfolgreich genehmigt bekommen haben, ist ein Neuantrag nur bei Wirkstoffwechsel erforderlich. Unter Wirkstoffwechsel ist der Wechsel der gewählten Darreichungsform zu verstehen. Sollten Sie beispielsweise von einem verordneten Extrakt auf getrocknete Blüten wechseln, ist hierfür ein Neuantrag nötig. Für den Fall, dass lediglich die Dosis angepasst oder die Blütensorte gewechselt wird, ist kein Neuantrag erforderlich.
Sollte Ihr Antrag durch die Krankenkasse oder den MDK als unwirtschaftlich oder nicht zweckmäßig eingestuft werden, ist es ratsam, sich zeitnah Hilfe bei fachkundigen Anwält:innen zu suchen. In der Regel haben Patient:innen ab Erhalt des ablehnenden Bescheides vier Wochen Zeit, um Widerspruch einzulegen. In diesen Fällen wird Ihr Widerspruch durch die Widerspruchstelle der Krankenkassen geprüft. Sie haben im Rahmen der Widerspruchsbegründung die Möglichkeit, darzulegen, weshalb Sie alle Anspruchsvoraussetzungen erfüllen. Sollte auch dieser Widerspruch abgelehnt werden, besteht noch die Möglichkeit, vor dem zuständigen Sozialgericht Klage einzureichen. Diese Verfahren sind jedoch sehr kostenintensiv, langwierig und es besteht keine Garantie auf ein erfolgreiches Klageverfahren.

Welche Indikationen bieten gute Übernahmechancen?

Der Gesetzgeber hat darauf verzichtet, die einzelnen Indikationen genauer zu definieren. Dies hat zur Folge, dass bislang unklar ist, für welche Erkrankung eine Verschreibung durch die Krankenkasse übernommen wird und für welche nicht. Es gilt jedoch die Annahme, dass Cannabis ein breites therapeutisches Wirkspektrum bietet.
Denkbare und etablierte Indikationen, welche durch die Krankenkassen bereits in Teilen übernommen werden, sind: chronische oder neuropathische Schmerzzustände, Spastiken (z.B. bei Multipler Sklerose), Epilepsie, Appetitanregung (z.B. bei HIV/AIDS), bei Übelkeit und Erbrechen z.B. im Rahmen einer Chemotherapie, Angst- oder Schlafstörungen, ADHS und Tourette-Syndrom.

Tipps

Diversen Einschätzungen und Aussagen zufolge liegen die häufigsten Ablehnungsgründe in der unzureichenden Begründung, der fehlenden Studienlage und dem Fakt, dass oftmals nicht alle möglichen Standardtherapieformen ausgeschöpft wurden. Daher sollten Sie den Antrag so detailliert wie möglich und in Zusammenarbeit mit Ihrem/Ihrer behandelnden Arzt/Ärztin ausfüllen. Begründen Sie sehr genau und angepasst an Ihre persönlichen Lebensverhältnisse, wieso die gewählte Medikation die Lebensqualität stark verbessern soll und weshalb keine alternativen Behandlungsmöglichkeiten für Sie infrage kommen. Ihr:e Arzt/Ärztin kann zusätzlich genau begründen, wieso die Wahl auf diese Medikation fiel. Weiterhin empfehlen wir Ihnen, den ausgefüllten Fragebogen für den MDK mit Ihrem Antrag einzureichen und ausreichend Literatur hinzuzufügen, welche Ihre Argumentation stützt. Die gesetzlichen Krankenkassen sind dazu verpflichtet, zu beurteilen, ob es sich in Ihrem Fall um eine begründete Einschätzung Ihres/Ihrer Vertragsarztes/-ärztin handelt, nicht aber, ob diese auch im Einzelfall zutreffend ist.

Fazit

Patient:innen mit schwerwiegenden Erkrankungen haben in Deutschland die Möglichkeit, die Kostenübernahme von Cannabis als Medizin bei deren Krankenkassen zu beantragen. Um einer Ablehnung entgegenzuwirken, muss plausibel begründet werden, wieso diese Therapieform die besten Behandlungserfolge und den größten Therapienutzen verspricht. Sollte Ihre Krankenkasse den Antrag ablehnen, muss binnen vier Wochen Widerspruch eingelegt werden. Sollte es zu keiner Einigung mit Ihrer Krankenkasse kommen, kann Klage beim zuständigen Sozialgericht eingereicht werden. In dringenden Fällen kann das Sozialgericht mittels einstweiliger Anordnung Ihre Krankenkasse zur Kostenübernahme verpflichten.

Wir von Grünhorn haben es uns zur Mission gemacht, unseren Patient:innen einen bestmöglichen Service zu bieten und Hilfestellung zu leisten, wo sie benötigt wird. Sollten Sie daher Fragen oder Anregungen zu Ihren verordneten Medikamenten haben, rufen Sie uns unter: 0800/47864676 an oder schreiben eine E-Mail an info@gruenhorn.de.

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